关于全市公立医院
综合改革情况的调研报告
——2018年6月27日在呼伦贝尔市第四届人民代表大会
常务委员会四次会议上
市人大常委会公立医院综合改革情况调研组
主任、各位副主任、秘书长、各位委员：
按照市人大常委会2018年工作安排，市人大常委会组成了以色音图副主任为组长；由市人大教科文卫委、市编办、市财政局、市卫计委、市医保局相关人员为成员的全市公立医院综合改革情况调研组，调研工作于3月初启动，一是设计了基本情况调查表、召开了工作协调会、制定了工作方案；二是各地由旗市区人大常委会牵头组织相关部门，对辖区内公立医院综合改革情况进行了解，填写调查表并进行统计，形成自查报告；三是针对重点地区、突出问题，调研组于2018年5月14日至5月25日，先后深入牙克石市、扎兰屯市、阿荣旗、新巴尔虎左旗、满洲里市、海拉尔区及市直属内蒙古林业总医院、市传染病医院、市人民医院、市中蒙医院，采取听政府工作汇报、召开座谈会、现场查看的方式，进行了实地调研。现将调研工作情况报告如下：
一、全市公立医院综合改革情况
（一）基本情况。全市公立医院综合改革涉及29家旗县级公立医院、10家市直属公立医疗机构、5家企业办公立医院。2017年全市公立医院总收入37.33亿元，其中医疗收入28.37亿元，占总收入的76%；药品收入9.1亿元，占医疗总收入的32.08%；公立医院资产总额62.7亿元；负债总额37.51亿元，其中长期负债总额14.31亿元，基本建设负债2.96亿元，设备购置负债0.37亿元；门诊人次497万，出院人次229万，编制床位9528张。
（二）取得成效。各级党委、政府认真贯彻落实中央、自治区的决策部署，取得了积极进展和阶段性成效。一是全市公立医院全部取消药品加成，破除“以药补医”机制，实现新旧机制的平稳转换；二是现代医院管理制度逐步建立，市本级和各旗市区均成立了公立医院管理委员会；三是公立医院医药费用药占比下降到32.9%，达到国家和自治区要求下降到30%左右的目标；四是卫生投入占一般性财政支出的比重增加。2017年公立医院各级财政补助投入8.46亿元，较2016年8.39亿元增加0.92%。五是分级诊疗制度逐步形成，医联体建设取得明显成效。家庭医生签约服务持续开展，2017年全市家庭医生签约覆盖率达32%，重点人群签约覆盖率达65%，新左旗新宝力格苏木中心卫生院家庭医生服务团队荣获2017年全国优秀家庭医生服务团队荣誉称号；六是药品保障机制进一步完善，全市基层医疗机构基本药物配备使用率达到67.24%；七是医院功能多样化，三级医院成为集医疗、教学、科研为一体的医疗中心和培训基地。
二、困难和问题
（一）政府及相关部门医改主体责任落实不到位。一是政府医改领导体制和工作机制还不健全。政府部门间协作不力，特别是医保、医药、医疗3个部门，从各自角度出发，难以实现统筹谋划，协调推进的目标。二是政府对医改重要性认识还需提高。目前仅停留在取消药品加成补偿机制和调整医疗服务价格方面，而在管理体制、人事编制、绩效管理等方面推进力度不够。三是财政投入未落实到位。政府对公立医院的投入政策未落实到位，个别旗市区医改补助资金拨付滞后，给改革后公立医院的运营带来较大压力。四是城市公立医院管理委员会职能弱化。比如对医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等方面均无实质性参与。五是药品价格虚高。基层医疗卫生机构基本药物制度政策还不完善，群众获得感并不明显。
（二）公立医院回归公益性进程缓慢、医院的功能定位不明确。一是群众“看病贵”的问题没有根本解决。原因之一：公立医院资产负债率普遍较高。长期债务的形成，既有公立医院床位规模、设备配备和技术引入超越功能定位扩充的结果，也有政府资金投入不到位和医院自行举债建设的因素，多数医院负债运行。原因之二：公立医院的在编人员不足，多数公立医院都聘用临床所需的医务人员，截至2017年末，全市公立医院在职职工人数12992人，其中编外聘用人数6169人、在编人数6823人。聘用人员的工资和“五险一金”以及整个医院的运行成本，都需从收入中获得。上述的原因就导致了医院追求利润最大化，放大经济效益，多数医院不主动控费并将医务人员业绩同业务收入挂钩；存在过度检查、过度治疗、过度收费等问题，这就直接推动了医疗费用的上涨。二是人才流失严重，人员引进困难。目前，受编制及薪酬待遇影响，各公立医院专业卫生技术人员严重匮乏。人才比例结构失衡、人才总量不足、人才断层等诸多问题严重制约了公立医院医疗服务能力的提升。三是编外聘用人员管理不规范。聘用合同制员工的数量、条件及合同期长短且到期后是否能续聘，都是由医院自行决定，缺乏有效的监督。
（三）医保政策有待进一步完善。一是医保的支付方式对定点医疗机构的激励约束效果有限，医保结算方式单一、结算审核时间过长。二是实行按病种付费病种数量较少，推广较慢，覆盖病例数不多。三是对医保基金“跑、冒、滴、漏”等问题监管和控制力度不够。四是大病统筹引入商业保险机制有待进一步完善，大病救助作用发挥不明显。
（四）药品采购“两票制”运行不畅。一是“两票制”实行后，供应商供货不及时，使基层医疗卫生机构的常用药品、急救药品短缺，急救药品、冷僻药品、二类精神药品等的价格不断上涨，还有些药品未能从生产企业开出第一张发票，不符合药品采购“两票制”要求不能采购，也是医院用药断档、缺货的原因之一。二是实行药品采购“两票制”后，纸质材料大量增加，加重了基层医疗机构工作量。
（五）医疗服务价格调整有待进一步深化。部分医疗服务价格难以调整合理，医疗服务比价关系尚未理顺。公立医院改革调整医疗服务价格后，有的医院服务能力不强，价格提升的手术类项目不少都难以开展，价格降低的检查、检验类项目则多是医院的重要收入来源，导致调价补偿不到位。
（六）信息化建设有待加强。全市公立医院信息化建设标准不高，缺乏信息化管理医院手段，存在“信息孤岛”等问题；医保软件更新跟不上医保政策调整的进度。信息化平台和软件开发存在各自为政现象，不仅造成浪费，也让信息难以实现互联互通。
（七）医疗资源整合有待推进。目前海拉尔区传染病医院由海拉尔区属地化管理，功能定位和医院发展不符合国家和自治区医疗服务体系规划要求。
（八）社会满意度不高。改革推进过程中，社会各界对公立医院改革高度关注，但由于对政策的理解有限，导致社会、群众和医护人员对医改成果满意度不高。
三、对策及建议
（一）落实政府办医责任，注重联动改革，增强改革的系统性和协同性。一是健全公立医院综合改革领导体制和工作机制，推进“三医联动”，统筹谋划医疗、医保、医药三方面的改革问题。药品供应政策动态调整，医保的报销比例和报销政策与医疗服务价格调整同步跟进。二是坚持上下联动，进一步巩固改革成效，夯实网底，发挥医院的带动作用，不断完善区域医疗卫生服务体系。三是坚持内外联动，将公立医院体制机制改革与外部政策调整、政府职能转变等结合。四是加强部门联动，各有关部门要按照职责分工密切配合，充分发挥医改成员单位的协同性，为公立医院改革向纵深推进提供有力支持。五是建立督促检查、考核问责的机制。建议将公立医院综合改革推进工作纳入政府对各部门的绩效考核中，确保综合改革的各项举措落到实处。
（二）着力改革体制机制，推动公立医院回归公益性。一是全面落实政府对公立医院的六项投入政策，在医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生服务等方面予以补助。二是合理化解历史债务。各级政府要进一步做好医疗机构债务化解工作，明确医疗机构债务责任，合理化解历史债务，让公立医院在改革中轻装上阵。三是逐步实行编制备案制。根据医院功能定位、工作量和现有编制使用等因素，以编制床位数为基数，在地方现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，逐步实行编制备案制管理，并建立动态调整机制。四是完善公立医院人事制度。实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。
（三）进一步健全基本医保制度。一是大力推进支付方式改革，全市所有二级以上医院全部推行按病种收付费改革，病种数不少于150个。扩大临床路径实施范围，二级医院完成与自治区监测平台对接，临床路径管理患者不低于75%，其它公立医院不低于30%。二是探索建立医保和医院之间科学合理有效的沟通机制，通过采取医保基金“超支分担、结余留用”的办法，正确引导医疗机构参与改革的积极性；三是通过医保核销比例在分级诊疗中的调控作用，引导患者在基层就诊。
（四）尽快完善“两票制”工作。一是由于我市地处偏远、交通不便、人口分布不均衡、配送半径大、配送成本高、基层医疗机构采药量少，可以根据实际情况，建议适当增加一票，以保证医疗机构的用药。尽快完善药品采购“两票制”改革工作，保证医院正常用药，不至于断档、缺货，使患者能吃上质优价廉的药品。二是加快推进电子票据系统建设，减少纸质档案留存。
（五）合理调整医疗服务价格。一是进一步改革和完善药品和耗材集中招标采购工作，降低虚高价格；二是规范医生诊疗行为，合理使用药品和耗材，减少价格较高的药品数量。三是要建立以成本和收入结构变化为基础的动态调整机制。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加的前提下，应由政府组织发改、财政、卫计、医保、医疗机构等部门共同协商解决。从而积极稳妥推进公立医院综合改革。
（六）推进全市医疗机构信息化建设工作。加快建设涵盖医保、基本药物制度、医疗服务、县乡医共体、远程会诊等内容的全市统一医疗信息化网络平台，实现信息互联互通、医疗资源共享，提升医改信息化水平。
（七）加快医疗资源整合。优化公立医院规范布局，科学调整各级各类公立医院的功能定位，建议将海拉尔区传染病医院纳入全市医疗服务体系规划，满足人民群众医疗的防病治病的需求。
（八）加强宣传与培训。开展对各级政府和相关部门领导干部的政策培训，加强政策解读，提升落实政策的能力；深入细致做好医务人员的宣传动员，充分发挥其改革主力军作用；开展舆情监测，及时回应社会关切，合理引导医务人员和群众预期。
名词解释：
“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。
“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。
“三医联动”是医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动， 通俗的说即是:医疗、医保、医药改革联动，即“三医联动”。
